중증질환의 경우 환자의 치료 과정에서 가장 힘든 부분 중에 하나는 바로 의료비입니다. 이에 건강보험공단은 2005년 9월 암,뇌혈관,심장질환자를 시작으로 희귀난치와 중증화상,외상 그리고 결핵환자까지 해당 질환환자에게 본인부담비율을 낮춰왔습니다.

오늘은 중증질환자에게 적용되는 의료비 경감 제도인 산정특례 제도에 대해서 알아보겠습니다.

중증질환 산정특례 제도란?


중증질환 산정특례는 소득에 관계없이 암, 심장, 뇌혈관 및 희귀난치질환 등의 병을 앓는 환자들이 병원을 이용할 때 본인부담 비율을 크게 낮춰주는 제도입니다. 이는 저소득 대상으로 지원하는 의료급여 수급권 제도와 다른 것으로 중증질환 산정특례는 중증질환 진단 시 개인별 경제적 능력과는 상관없이 등록이 가능하며 중증환자로 등록이 된 경우 외래진료 및 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)비의 부담금 중 본인 진료비의 총액 5% 혹은 10%만 부담하게 됩니다.

질병군별 경감혜택을 살펴보면, 암,뇌·혈관질환과 중증화상, 중증외상의 경우는 5%이며 희귀질환 및 중증 난치질환과 중증치매의 경우는 10% 마지막으로 결핵의 경우에는 0%를 부담합니다.

중증질환 산정특례 제도 신청 방법과 적용기간은?


산정특례질환으로 확진 될 경우 의료기관을 방문하여 의사가 발행한 `건강보험산정특례 등록신청서`를 작성하여 건강보험공단으로 청구를 하면 등록이 가능합니다. 등록이 완료된 경우에는 차후 진료 시 특례혜택을 적용 받을 수 있으며 대상질병별 산정특례신청서는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.


암이나 희귀질환, 난치질환으로 확진 될 경우 확진일로부터 30일(토요일,공휴일포함)이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일로부터 5년간 적용이 가능하며 중증화상환자의 경우에는 확진일로부터 1년, 결핵의 경우에는 2년(단,다제내성 등 결핵은 5년), 중증치매환자의 경우 5년간 적용을 받을 수 있습니다.


아울러 산정특례에 대한 재등록 기준도 마련되어 있는데요, 암의 경우 특례기간 5년 종료시점에 잔존암이나 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로써 암조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술과 방사선,호르몬 등 항암치료를 계속 하는 환자에 해당되며 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

또한 희귀질환과 중증난치질환의 경우에는 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로써 해달 질환으로 계속 치료 중인 경우 재등록이 가능하며 암 재등록과 마찬가지로 종료예정일 3개월 전 신청이 가능합니다.

희귀성난치질환 대상범위의 확대


한편 ‘본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준’ 고시 개정을 통해 2022년 1월부터 산정특례대상질환의 범위가 확대됩니다. 건강보험정책심의위원회 보고 자료에 따르면 내년부터 산정특례 희귀질환이 기존 1,086개에서 1,123개로 늘어나며, 신규 지정된 중증화농성한선염, 무홍채증 등 39개 질병이 본인부담금 산정특례 적용으로 대상 환자들의 경제적 비용을 덜어주게 되었습니다.

©한화손해보험 임직원 기자단 김현호

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